WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ

1. PEŁNA NAZWA ORGANIZATORA IMPREZY

a) Nazwa (imię i nazwisko)

b) Adres

c) Telefon                                                                                          Fax

2. DANE PODMIOTU REPREZENTUJĄCEGO ORGANIZATORA
(wypełnia pomiot występujący w imieniu organizatora)

a) Nazwa (imię i nazwisko)

b) Adres

c) Telefon                                                                                         Fax

3. DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA ORGANIZACJĘ IMPREZY MASOWEJ

a) Imię i nazwisko

b) Adres

c) Telefon                                                                                      Fax

4. DANE OSOBY PEŁNIĄCEJ FUNKCJE KIEROWNIKA DS. BEZPIECZEŃSTWA NA IMPREZIE MASOWEJ

a) Imię i nazwisko

b) Adres

c) Telefon                                                                                 Fax

d) Łączność podczas imprezy
Telefon                                                                                Fax

e) Zaświadczenie o odbyciu przeszkolenia w zakresie wykonywania zadań kierownika ds. bezpieczeństwa  

załącznik nr 

5. INFORMACJE O OBIEKCIE NA KTÓRYM ORGANIZOWANA JEST IMPREZA

a) Obiekt (zamknięty), teren  (zamknięty, otwarty, otwarty wydzielony (ogrodzony))

b) Właściciel obiektu lub terenu

c) Adres

d) Telefon                                                                                Fax

e) Powierzchnia  w m²                                                             Kubatura (dla imprez w obiekcie)

f) Regulamin obiektu wraz z informacją o sposobie udostępniania go uczestnikom imprezy masowej

załącznik nr 

g) Informacja o monitoringu w obiekcie

h) Informacja o urządzeniach utrwalających przebieg imprezy

i) Informacja o ilości miejsc dla osób w obiekcie lub na terenie

j) Zgoda właściciela (zarządcy) obiektu, terenu na przeprowadzenie imprezy 

załącznik nr 

k) Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia decyzji o pozwoleniu na użytkowanie obiektu, na terenie którego ma odbyć się impreza masowa    (wymóg dotyczy przypadku, gdy organizator imprezy masowej zwolniony jest na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych z ubiegania się o opinię Państwowej Straży Pożarnej i inspektora sanitarnego)

załącznik  nr 

l) Graficzny plan obiektu lub terenu wraz z opisem, na którym ma być przeprowadzona impreza masowa, zawierający :
a)	oznaczenie :
-	dróg dojścia i rozchodzenia się publiczności,
-	dróg ewakuacyjnych ,
-	dróg dojazdowych dla pojazdów służb ratowniczych
b)	oznaczenie :
-	punktów pomocy medycznej,
-	punktów czerpania wody pitnej i do celów przeciwpożarowych,
-	punktów informacyjnych
c)	oznaczenie :
-	lokalizacji hydrantów przeciwpożarowych, zaworów,
-	przyłączy wody, gazu, energii elektrycznej,
-	innych elementów mających wpływ na bezpieczeństwo użytkowników obiektu lub terenu,
d)	informacje o rozmieszczeniu :
-	służb porządkowych,
-	osób na imprezie masowej i ewentualnym rozdzieleniu ich według sektorów. 

załącznik nr 

6. INFORMACJE O IMPREZIE  MASOWEJ

a) Nazwa imprezy

b) Rodzaj zezwolenia o jakie występuje organizator (jednorazowe, na określoną ilość imprez, roczne)

Jeżeli imprezy masowe są przeprowadzane przez tego samego organizatora w tych samych obiektach i na terenach do tego przystosowanych częściej niż 2 razy w roku lub są to imprezy, dla których opracowano terminarz, wójt, burmistrz albo prezydent miasta wydaje zezwolenie na przeprowadzenie wskazanej liczby imprez masowych lub przeprowadzenie takich imprez w okresie jednego roku (art. 9 ust. 1 ustawy  o bezpieczeństwie imprez masowych) 

c) Rodzaj imprezy (sportowa, artystyczna, rozrywkowa)

d) Charakterystyka imprezy (zakres i formy przebiegu imprezy, harmonogram)

e) Termin imprezy
od dnia do dnia

f) godziny do godziny

Organizator imprez, o których mowa w art. 9 ust. 1 ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych, jest obowiązany na 14 dni przed planowanym terminem ich przeprowadzenia, przekazać – właściwym ze względu na miejsce przeprowadzenia imprezy masowej – komendantom powiatowym (miejskim)Policji, Państwowej Straży Pożarne, państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu oraz kierownikowi jednostki organizacyjnej pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego) informacje, o których mowa w art. 7 ust. 1 pkt 3 i 6-9 ustawy.
	W przypadku zmiany terminu imprezy masowej mającej się odbyć jednorazowo lub według ustalonego terminarza, organizator imprezy masowej na 7 dni przed jej terminem zawiadamia organ wydający zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej oraz Policję i wszystkie służby ratownicze, które wydały opinie, o których mowa w art. 7 ust. 1 i 1a ustawy (art. 9 ust. 2 i 3 ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych).

g) Przewidywana liczba uczestników imprezy

h) Informacje o odpłatności za wstęp na imprezę

i) Polisa potwierdzająca zawarcie przez organizatora umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone uczestnikom imprezy masowej, na którą wstęp jest odpłatny 

załącznik nr

j) Informacje o działalności dodatkowej (handlowej, usługowej, gastronomicznej, w tym sprzedaży alkoholu)

k) Program imprezy 

l) Regulamin imprezy masowej wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy 

ł) Informacje o ewentualnych zdarzeniach mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo uczestników imprezy, w tym o użyciu materiałów pożarowo – niebezpiecznych jako elementu imprezy, specyficzny program imprezy.

7. SŁUŻBY INFORMACYJNE ORGANIZATORA IMPREZY MASOWEJ

a) Nazwa firmy (w przypadku zlecenia innym podmiotom)

b) Adres

c) Telefon                                                                                 Fax

d) Liczebność

e) Organizacja, oznakowanie, wyposażenie

8. ZABEZPIECZENIE IMPREZY

Służby porządkowe organizatora imprezy

a) Nazwa firmy (w przypadku zlecenia innym podmiotom)

b) Adres

c) Telefon                                                                                      Fax

d) Liczebność

W odniesieniu do służby porządkowej przyjmuje się przelicznik- co najmniej 10 porządkowych na 300 osób, które mogą być obecne na imprezie, i co najmniej 1 porządkowy na każde następne 100 osób. W przypadku uznania imprezy za imprezę o podwyższonym ryzyku przeliczniki wynoszą odpowiednio 15 porządkowych na 300 osób, które mogą być obecne na imprezie masowej, i co najmniej 2 porządkowych  na każde następne  100 osób.

e) Organizacja, oznakowanie, wyposażenie

f) Oświadczenie o posiadaniu przez porządkowych zaświadczeń potwierdzających ukończenie z wynikiem pozytywnym przeszkolenia, o którym mowa w § 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 lipca 2002r. w sprawie wymogów, jakie powinny spełniać służby porządkowe organizatora imprezy masowej w zakresie wyszkolenia i wyposażenia, oraz szczegółowych warunków i sposobów ich działania.  

 załącznik nr         

h) Instrukcja określająca zadania służby porządkowej oraz warunki łączności pomiędzy podmiotami biorącymi udział w zabezpieczeniu imprezy   

i) Szczegółowe zasady postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia 

9. OPIS ZABEZPIECZENIA SANITARNEGO IMPREZY

 

10. OPIS ZABEZPIECZENIA MEDYCZNEGO IMPREZY

a) Nazwa firmy (w przypadku zlecenia innym podmiotom)

b) Adres

c) Telefon                                                                                 Fax

d) Liczebność i uprawnienia do udzielania świadczeń medycznych

e) Organizacja (w tym wskazanie lokalizacji punktu medycznego i miejsca segregacyjnego) 

f) Oznakowanie

g) Wyposażenie medyczno – ratownicze

11. Opinia Komendanta Powiatowego Policji w Gnieźnie

załącznik nr 

12. Opinia Komendanta Powiatowego Państwowej Straży Pożarnej w Gnieźnie 

załącznik nr 

13. Opinia Dyrektora Pogotowia Ratunkowego w Gnieźnie 

załącznik nr 

14. Opinia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Gnieźnie

załącznik nr 

W przypadku gdy właściciel obiektu, na terenie którego odbywa się impreza masowa, posiada decyzję właściwego organu o pozwoleniu na użytkowanie, wydana stosownie do przepisów prawa budowlanego, organizator imprezy masowej zwolniony jest z obowiązku przedkładania opinii i uzgodnień z Państwową Strażą Pożarną i inspektorem sanitarnym, jeżeli charakter imprezy masowej jest zgodny z przeznaczeniem obiektu.

Przedkładając niniejszy wniosek wraz z załącznikami proszę o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie opisanej powyżej imprezy masowej 

Organizator (data, pieczęć, podpis) 

 

Informacje dodatkowe.

Organizator imprezy masowej występuje do wójta, burmistrza, prezydenta miasta z wnioskiem o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie później niż na 14 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia imprezy.
O opinie właściwych miejscowo komendantów powiatowych (miejskich)Policji, Państwowej Straży Pożarnej,  kierownika jednostki organizacyjnej pomocy  doraźnej (pogotowia ratunkowego ) i państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, organizator imprezy występuje nie później niż na 14 dni przed wystąpieniem z wnioskiem o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej.
Do wniosku o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej organizator załącza  informację o powiadomieniu właściwego ze względu na miejsce, na którym ma odbyć się impreza masowa komendanta terenowej jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, w przypadku przeprowadzania imprez masowych na terenach będących w zarządzie jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej. 
Do wniosku o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej organizator załącza: zgodę nadzoru lotniczego w przypadku wykorzystania w trakcie imprezy przelotu śmigłowca lub balonu. 
Opisana powyżej procedura ubiegania się o zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie dotyczy zawodów sportowych, rajdów, wyścigów i innych imprez, które powodują utrudnienia w ruchu lub wymagają korzystania z drogi  w sposób szczególny. W tym przypadku organizator imprezy masowej ubiegać się powinien o zezwolenie na jej przeprowadzenie na zasadach określonych w art. 65 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym. 

Ważne.
	Niedotrzymanie  14 dniowego terminu do złożenia podania jak i niepodanie informacji objętych wnioskiem stanowi podstawę do wydania decyzji odmowie wydania zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej.
 	Ustawowy termin oczekiwania na wydanie zezwolenie wynosi 7 dni licząc od dnia złożenia przez organizatora imprezy masowej kompletnego wniosku wraz ze wszystkimi wymienionymi w nim załącznikami. Złożenie wniosku niewypełnionego we wszystkich rubrykach lub nieprzedłożenie wszystkich niezbędnych w danym przypadku załączników spowoduje przedłużenie terminu załatwienia sprawy. 
	  
Opłaty.

Opłata skarbowa za wydanie zezwolenia wynosi 82  zł.